DEKLARACJA UCZESTNICTWA

W związku z rekrutacją dzieci z mówgowym porażeniem dziecięcym do projektu pn. Upowszechnienie technologiczne wspomaganej diagnostyki funkcjonalnej i rehabilitacji dzieci i młodych dorosłych z mózgowym porażeniem dzieciecym w województwie wielkopolskim, proszę o zakwalikowanie mojego dziecka/podopiecznego do programu rehabilitacyjnego.

 
DANE DZIECKA
Imię:   
Nazwisko:   
Płeć:
Data urodzenia:   
Miejsce urodzenia:   
PESEL:   
Wykształcenie:   
   
Adres zamieszkania
    województwo:   
    gmina:   
    powiat:   
    miejscowość:   
    ulica:   
    nr budynku:   
    nr lokalu:   
    kod pocztowy:   
 
DANE RODZICA/OPIEKUNA
Imię:   
Nazwisko:   
Nr tel.:   
adres e-mail:   
 
Oświadczam, że moje dziecko/podopieczny choruje na mózgowe porażenie dziecięce.