DEKLARACJA UCZESTNICTWA

W związku z rekrutacją dzieci z mówgowym porażeniem dziecięcym do projektu pn. Upowszechnienie technologiczne wspomaganej diagnostyki funkcjonalnej i rehabilitacji dzieci i młodych dorosłych z mózgowym porażeniem dzieciecym w województwie wielkopolskim, proszę o zakwalikowanie mojego dziecka/podopiecznego do programu rehabilitacyjnego.

 
DANE DZIECKA
Imię:   
Nazwisko:   
Płeć:
Data urodzenia:   
Miejsce urodzenia:   
PESEL:   
Wykształcenie:   
   
Adres zamieszkania
    województwo:   
    gmina:   
    powiat:   
    miejscowość:   
    ulica:   
    nr budynku:   
    nr lokalu:   
    kod pocztowy:   
 
DANE RODZICA/OPIEKUNA
Imię:   
Nazwisko:   
Nr tel.:   
adres e-mail:   
 

WYWIAD
    1. Czy dziecko chodzi samodzielnie?

    2. Czy w trakcie chodzenia dziecko wymaga wspomagania sprzętem ortopedycznym lub osoby drugiej?

    3. Zaopatrzenie ortopedyczne używane przez dziecko:





    4. Jaką odległość może przejść dziecko samodzielnie lub w asekuracji osoby towarzyszącej:





    5. Mowa i komunikacja
        Czy dziecko potrafi komunikować swoje potrzeby?
        Czy rozumie i wykonuje polecenia?

    6. Czy dziecko choruje na padaczkę?

    7. Czy u dziecka stwierdza się:
        Nierówność kończyn.
        Utrwalone przykurcze lub inne deformacje kostno–stawowe.
        Osteoporozę.
        Zwichnięcie stawów biodrowych.
        Przewlekłe zmiany skórne lub otwarte uszkodzenia skóry w obrębie kończyn dolnych i tułowia.

    8. Czy dziecko choruje na inne choroby? Jeśli tak to proszę wymienić na jakie.