A A A

Oświadczenie podmiotu zewnętrznego - pokrycie kosztów konsultacji

Zgodnie z treścią Zarządzenia wewnętrznego nr 104/2019 Dyrektora Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego im. W. Degi UM w Poznaniu, z dnia 15 lipca 2019r.,  w sprawie wprowadzenia Procedury udzielania konsultacji na rzecz podmiotów  zewnętrznych przez lekarzy zatrudnionych  w  Ortopedyczno - Rehabilitacyjnym Szpitalu Klinicznym im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, informujemy, że w Szpitalu świadczone są konsultacje specjalistyczne w zakresach: ortopedia i traumatologia narządu ruchu, rehabilitacja, reumatologia.

Warunkiem udzielenia konsultacji na rzecz zewnętrznych podmiotów jest sporządzenie i przekazanie oświadczenia stanowiącego zobowiązanie zapłaty za konsultację, którego wzór znajdą Pąństwo klikając w poniższy plik.

Oświadczenie pokrycia kosztów konsultacji.pdf

 

Dopuszcza się dostarczenie przez podmiot zewnętrzny innego druku aniżeli wzór wskazany powyżej, pod warunkiem, iż zawiera on wszystkie wymagane informacje,

1)pieczątka podmiotu kierującego na konsultację,

2)oświadczenie podmiotu zewnętrznego o pokryciu kosztów konsultacji,

3)miejsce udzielania konsultacji,

4)imię, nazwisko i nr pesel pacjenta,

5)rozpoznanie zasadnicze oraz rozpoznania współistniejące,

6)ustalony termin konsultacji,

7)podpis i pieczątka lekarza kierującego,

8)opis wykonanej konsultacji,

9)podpis i pieczątka lekarza wykonującego konsultację,

10)podpis i pieczątka kierownika właściwej Kliniki,

11)podpis dyrektora podmiotu kierującego na konsultację lub podpis osoby przez niego upoważnionej w zakresie umożliwiającym wydanie dyspozycji zapłaty za konsultację.